ਤਾਲਾਬੰਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ, ਇੱਕ ਗਲਤੀ ਇੱਕ ਨਾ ਪੂਰਾ ਹੋਣ ਵਾਲੀ ਤ੍ਰਾਸਦੀ ਦਾ ਕਾਰਨ ਬਣੀ

ਤਾਲਾਬੰਦੀ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ, ਇੱਕ ਗਲਤੀ ਇੱਕ ਨਾ ਪੂਰਾ ਹੋਣ ਵਾਲੀ ਤ੍ਰਾਸਦੀ ਦਾ ਕਾਰਨ ਬਣੀ।
26 ਨਵੰਬਰ, 2025 ਨੂੰ ਸਵੇਰੇ 3:50 ਵਜੇ, ਐਂਟਰਪ੍ਰਾਈਜ਼ ਵਿੱਚ ਇੱਕ 1,300-ਟਨ ਆਟੋਮੇਟਿਡ ਸਟੈਂਪਿੰਗ ਉਤਪਾਦਨ ਲਾਈਨ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਰੁਕਾਵਟ ਨੁਕਸ ਆਇਆ। ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਕਰਮਚਾਰੀ ਜਿਆਂਗ ਮੋਲਡਾਂ ਨੂੰ ਸਾਫ਼ ਕਰਨ ਅਤੇ ਡੀਬੱਗ ਕਰਨ ਲਈ ਉਪਕਰਣਾਂ ਵਿੱਚ ਦਾਖਲ ਹੋਇਆ। ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਸੁਰੱਖਿਆ ਉਤਪਾਦਨ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਐਂਟਰਪ੍ਰਾਈਜ਼ ਦੇ ਅੰਦਰੂਨੀ ਸੁਰੱਖਿਆ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਉਪਕਰਣਾਂ ਦੇ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਨੂੰ LOTO ਲਾਕਆਉਟ ਟੈਗਆਉਟ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ: ਮੁੱਖ ਬਿਜਲੀ ਸਪਲਾਈ ਨੂੰ ਕੱਟਣਾ, ਊਰਜਾ ਸਰੋਤ ਨੂੰ ਡਿਸਕਨੈਕਟ ਕਰਨਾ, ਚੇਤਾਵਨੀ ਲੇਬਲ ਲਟਕਾਉਣਾ, ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਇਕੱਲੇ ਨਿੱਜੀ ਸੁਰੱਖਿਆ ਤਾਲੇ ਲਗਾਉਣਾ, ਉਪਕਰਣਾਂ ਦੇ ਬਚੇ ਹੋਏ ਦਬਾਅ ਨੂੰ ਛੱਡਣਾ, ਅਤੇ ਫਿਰ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਦਾ ਕੰਮ ਕਰਨਾ।
ਹਾਲਾਂਕਿ, ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਟੀਮ ਦੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਦੀ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਖੁਸ਼ਕਿਸਮਤੀ ਵਾਲੀ ਮਾਨਸਿਕਤਾ ਸੀ, ਸਿਰਫ਼ ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਸਟਾਪ ਬਟਨ ਨੂੰ ਦਬਾਉਂਦੇ ਸਨ, ਮੁੱਖ ਬਿਜਲੀ ਸਪਲਾਈ ਨੂੰ ਡਿਸਕਨੈਕਟ ਕੀਤੇ ਬਿਨਾਂ, ਤਾਲਾ ਲਗਾਉਂਦੇ ਹੋਏ, ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਚੇਤਾਵਨੀ ਚਿੰਨ੍ਹ ਲਟਕਾਉਂਦੇ ਹੋਏ, ਅਤੇ ਕਿਸੇ ਵੀ LOTO ਸੁਰੱਖਿਆ ਤਾਲੇ, ਐਕਸਟੈਂਸ਼ਨ ਲਾਕ ਹੁੱਕ, ਜਾਂ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਲਾਕ ਸਟੇਸ਼ਨ ਟੂਲ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ ਸਨ। ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਇੱਕ ਘੰਟੇ ਤੱਕ ਚੱਲਿਆ, ਸਵੇਰੇ 4:45 ਵਜੇ, ਉਤਪਾਦਨ ਲਾਈਨ ਸੁਪਰਵਾਈਜ਼ਰ ਝੌ ਨੇ ਮੁੱਖ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਸਟਾਪ ਸਵਿੱਚ ਨੂੰ ਰੀਸੈਟ ਕੀਤਾ ਅਤੇ ਆਪਰੇਟਰ ਨੂੰ ਜ਼ਬਾਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਉਪਕਰਣ ਸ਼ੁਰੂ ਨਾ ਕਰਨ ਲਈ ਸੂਚਿਤ ਕੀਤਾ; ਵਰਕਸ਼ਾਪ ਮਸ਼ੀਨਰੀ ਦੀ ਉੱਚੀ ਆਵਾਜ਼ ਅਤੇ ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਸੰਚਾਰ ਵਿੱਚ ਰੁਕਾਵਟ ਦੇ ਕਾਰਨ, ਆਪਰੇਟਰ ਨੇ ਗਲਤੀ ਨਾਲ ਫੈਸਲਾ ਕੀਤਾ ਕਿ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਪੂਰਾ ਹੋ ਗਿਆ ਹੈ ਅਤੇ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਉਪਕਰਣ ਸੁਰੱਖਿਆ ਦਰਵਾਜ਼ੇ ਨੂੰ ਬੰਦ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਅਤੇ ਸਟੈਂਪਿੰਗ ਉਤਪਾਦਨ ਲਾਈਨ ਸ਼ੁਰੂ ਕੀਤੀ।
ਇਸ ਸਮੇਂ, ਜਿਆਂਗ ਅਜੇ ਵੀ ਮਸ਼ੀਨ ਟੂਲ ਦੇ ਮੋਲਡ ਓਪਰੇਸ਼ਨ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਸੀ। ਉਪਕਰਣਾਂ ਨੇ ਤੁਰੰਤ ਮੋਲਡ ਨੂੰ ਬੰਦ ਕਰ ਦਿੱਤਾ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਇੱਕ ਵੱਡੀ ਨਿਚੋੜ ਸ਼ਕਤੀ ਪੈਦਾ ਹੋਈ। ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਕੋਲ ਖਾਲੀ ਕਰਨ ਦਾ ਸਮਾਂ ਨਹੀਂ ਸੀ ਅਤੇ ਮੌਕੇ 'ਤੇ ਹੀ ਉਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਗੰਭੀਰ ਮਕੈਨੀਕਲ ਸੰਕੁਚਨ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨਾ ਪਿਆ। 120 ਮੌਕੇ 'ਤੇ ਬਚਾਅ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਇਹ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਕਿ ਕੋਸ਼ਿਸ਼ਾਂ ਦੇ ਬਾਵਜੂਦ ਉਨ੍ਹਾਂ ਦੀ ਮੌਤ ਹੋ ਗਈ।
ਡੂੰਘਾਈ ਨਾਲ ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ: ਚਾਰ ਪ੍ਰਮੁੱਖ LOTO ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਮੀਆਂ ਨੂੰ ਇਕੱਠਾ ਕੀਤਾ ਗਿਆ, ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਰੱਖਿਆ ਲਾਈਨ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਖਤਮ ਹੋ ਗਈ।
ਜਾਂਚ ਟੀਮ ਨੇ ਮੌਕੇ 'ਤੇ ਜਾਂਚ ਕੀਤੀ, ਵੀਡੀਓ ਫੁਟੇਜ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕੀਤੀ, ਅਤੇ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਤੋਂ ਪੁੱਛਗਿੱਛ ਕੀਤੀ, ਹਾਦਸੇ ਵਿੱਚ ਕਈ ਪੱਧਰਾਂ ਦੀਆਂ ਉਲੰਘਣਾਵਾਂ ਨੂੰ ਹੱਲ ਕੀਤਾ, ਇਹ ਸਭ ਐਂਟਰਪ੍ਰਾਈਜ਼ ਦੇ ਲੋਟੋ ਲਾਕਆਉਟ ਟੈਗਆਉਟ ਸਿਸਟਮ ਦੀ ਯੋਜਨਾਬੱਧ ਅਸਫਲਤਾ ਵੱਲ ਇਸ਼ਾਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ:
ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਵਿੱਚ ਸੁਰੱਖਿਆ ਜਾਗਰੂਕਤਾ ਦੀ ਘਾਟ ਸੀ, ਅਤੇ ਉਹ ਆਦਤਨ LOTO ਦੇ ਮੁੱਖ ਕਦਮਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਦਿੰਦੇ ਸਨ।
ਟੀਮ ਨੇ ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਤੋਂ "ਸਿਰਫ਼ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਸਟਾਪ ਬਟਨ ਦਬਾਉਣ, ਕੋਈ LOTO ਟੈਗਆਊਟ ਨਾ ਕਰਨ" ਦੀ ਉਲੰਘਣਾ ਦੀ ਆਦਤ ਬਣਾ ਲਈ ਸੀ। ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਕਰਮਚਾਰੀ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਮੰਨਦੇ ਸਨ ਕਿ ਅਸਥਾਈ ਤੌਰ 'ਤੇ ਨੁਕਸ ਨੂੰ ਸਾਫ਼ ਕਰਨ ਲਈ ਔਖੇ ਲਾਕਿੰਗ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦੀ ਸੀ ਅਤੇ ਉਹ ਨਹੀਂ ਜਾਣਦੇ ਸਨ ਕਿ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਸਟਾਪ ਸਵਿੱਚ ਸਿਰਫ਼ ਅਸਥਾਈ ਤੌਰ 'ਤੇ ਬਿਜਲੀ ਸਪਲਾਈ ਕੱਟ ਦਿੰਦਾ ਹੈ, ਮੁੱਖ ਸਰਕਟ ਅਜੇ ਵੀ ਊਰਜਾਵਾਨ ਸੀ, ਅਤੇ ਦੁਰਘਟਨਾ ਨਾਲ ਸ਼ੁਰੂ ਹੋਣ ਦਾ ਜੋਖਮ ਸੀ; ਵਰਕਸ਼ਾਪ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਮਿਆਰੀ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਲਾਕਆਉਟ ਸਟੇਸ਼ਨ (ਕੇਂਦਰੀਕ੍ਰਿਤ ਲਾਕ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸਟੇਸ਼ਨ), ਸੁਰੱਖਿਆ ਲਾਕਰ, ਮਲਟੀ-ਪਰਸਨ ਐਕਸਟੈਂਸ਼ਨ ਲਾਕ ਹੁੱਕ, ਅਤੇ ਚੇਤਾਵਨੀ ਲੇਬਲ ਬੇਤਰਤੀਬੇ ਢੰਗ ਨਾਲ ਢੇਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਸਨ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਲਈ ਪਹੁੰਚ ਕਰਨਾ ਅਸੁਵਿਧਾਜਨਕ ਹੋ ਗਿਆ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਕਾਰਜ ਦੀ ਉਲੰਘਣਾ ਨੂੰ ਹੋਰ ਉਤਸ਼ਾਹਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ।
ਐਂਟਰਪ੍ਰਾਈਜ਼ ਦਾ ਲੋਟੋ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਸਿਸਟਮ ਕਾਗਜ਼ 'ਤੇ ਲਾਗੂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ।
ਐਂਟਰਪ੍ਰਾਈਜ਼ ਨੇ ਊਰਜਾ ਆਈਸੋਲੇਸ਼ਨ ਓਪਰੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਲਿਖੀਆਂ ਸਨ, ਪਰ ਇਸਨੇ ਹਰੇਕ ਉਪਕਰਣ ਲਈ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਲਾਕਿੰਗ ਪੁਆਇੰਟਾਂ ਨੂੰ ਵੰਡਿਆ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਸਟੈਂਪਿੰਗ ਮਸ਼ੀਨਾਂ ਲਈ ਐਕਸਟੈਂਸ਼ਨ ਲਾਕ ਹੁੱਕ, ਸਰਕਟ ਬ੍ਰੇਕਰ ਲਾਕ, ਅਤੇ ਵਾਲਵ ਲਾਕ ਵਰਗੇ ਕਾਫ਼ੀ ਮੇਲ ਖਾਂਦੇ LOTO ਟੂਲ ਪ੍ਰਦਾਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤੇ ਸਨ; ਕੋਈ ਸਥਿਰ ਲਾਕ ਸਟੋਰੇਜ ਵਰਕਸਟੇਸ਼ਨ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਸੁਰੱਖਿਆ ਲਾਕ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਨਾਕਾਫ਼ੀ ਸੀ, ਅਤੇ ਜਦੋਂ ਕਈ ਲੋਕ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਕਰ ਰਹੇ ਸਨ ਤਾਂ ਕੋਈ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਐਕਸਟੈਂਸ਼ਨ ਲਾਕ ਹੁੱਕ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਇੱਕ-ਵਿਅਕਤੀ-ਇੱਕ-ਲਾਕ ਅਤੇ ਜੋੜ ਲਾਕਿੰਗ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਅਸਮਰੱਥ।
ਸੁਰੱਖਿਆ ਸਿਖਲਾਈ ਅਤੇ ਮੌਕੇ 'ਤੇ ਨਿਗਰਾਨੀ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਗੈਰਹਾਜ਼ਰ ਸੀ।
ਨਵੇਂ ਅਤੇ ਪੁਰਾਣੇ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਲਈ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ LOTO ਸਿਖਲਾਈ ਸਿਰਫ਼ ਇੱਕ ਰਸਮੀ ਕਾਰਵਾਈ ਸੀ, ਬਿਜਲੀ ਸਰਕਟ ਨੂੰ ਰੋਕਣ - ਅਲੱਗ ਕਰਨ - ਲਾਕ ਕਰਨ - ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਨ ਦੇ ਅਸਲ ਅਭਿਆਸ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ। ਰਾਤ ਦੀ ਸ਼ਿਫਟ ਦੇ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਦੌਰਾਨ, ਕਿਸੇ ਵੀ ਪੂਰੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਸੁਰੱਖਿਆ ਸੁਪਰਵਾਈਜ਼ਰ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ, ਟੀਮਾਂ ਵਿਚਕਾਰ ਕੋਈ ਏਕੀਕ੍ਰਿਤ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਪੁਸ਼ਟੀਕਰਨ ਵਿਧੀ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਅਤੇ ਸੰਚਾਲਨ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇ ਸਿਰਫ਼ ਮੌਖਿਕ ਸੰਚਾਰ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਸੀ, ਜੋ ਕਿ ਜਾਣਕਾਰੀ ਭਟਕਣ ਦਾ ਖ਼ਤਰਾ ਸੀ।
ਰੋਜ਼ਾਨਾ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨਿਰੀਖਣਾਂ ਵਿੱਚ LOTO ਉਲੰਘਣਾ ਦੇ ਖਤਰਿਆਂ ਦੀ ਜਾਂਚ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਗਈ।
ਵਰਕਸ਼ਾਪ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨਿਰੀਖਣ ਸਿਰਫ ਉਪਕਰਣਾਂ ਦੀ ਸਮਰੱਥਾ 'ਤੇ ਕੇਂਦ੍ਰਿਤ ਸੀ ਅਤੇ ਕਦੇ ਵੀ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਕਾਰਜਾਂ ਵਿੱਚ ਤਾਲਾਬੰਦੀ ਦੇ ਲਾਗੂਕਰਨ ਦੀ ਜਾਂਚ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਗਈ। ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਲਈ ਅਸੁਰੱਖਿਅਤ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਅਤੇ ਸੁਰੱਖਿਆ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੂੰ ਬਾਈਪਾਸ ਕਰਨ ਵਰਗੀਆਂ ਗੰਭੀਰ ਉਲੰਘਣਾਵਾਂ ਲਈ, ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਰੋਕਿਆ ਜਾਂ ਮੁਲਾਂਕਣ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ, ਅਤੇ ਸਮੇਂ ਦੇ ਨਾਲ, ਇੱਕ ਵੱਡਾ ਸੁਰੱਖਿਆ ਬਲਾਇੰਡ ਸਪਾਟ ਬਣ ਗਿਆ।