ਰਸਾਇਣਕ ਹਾਦਸੇ ਦੀ ਜਾਂਚ ਰਿਪੋਰਟ

ਰਸਾਇਣਕ ਹਾਦਸੇ ਦੀ ਜਾਂਚ ਰਿਪੋਰਟ

ਗੁਆਂਗਸ਼ੀ ਜ਼ੁਆਂਗ ਆਟੋਨੋਮਸ ਰੀਜਨ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਮੈਨੇਜਮੈਂਟ ਵਿਭਾਗ ਦੀ ਅਧਿਕਾਰਤ ਵੈੱਬਸਾਈਟ ਨੇ 2 ਨਵੰਬਰ, 2020 ਨੂੰ ਬੇਹਾਈ ਐਲਐਨਜੀ ਕੰਪਨੀ, ਲਿਮਟਿਡ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਵੱਡੇ ਅੱਗ ਹਾਦਸੇ ਦੀ ਜਾਂਚ ਰਿਪੋਰਟ ਜਾਰੀ ਕੀਤੀ। ਰਿਪੋਰਟ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, 7 ਲੋਕਾਂ ਦੀ ਮੌਤ ਹੋ ਗਈ, 2 ਲੋਕ ਗੰਭੀਰ ਜ਼ਖਮੀ ਹੋਏ ਅਤੇ ਸਿੱਧਾ ਆਰਥਿਕ ਨੁਕਸਾਨ 20.293 ਮਿਲੀਅਨ ਯੂਆਨ ਸੀ।

ਹਾਦਸੇ ਦਾ ਤੁਰੰਤ ਕਾਰਨ

ਪ੍ਰੋਜੈਕਟ ਦੇ ਦੂਜੇ ਪੜਾਅ ਦੇ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਦੌਰਾਨ, ਆਈਸੋਲੇਸ਼ਨ ਵਾਲਵ ਖੋਲ੍ਹਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਅਤੇ ਘੱਟ-ਦਬਾਅ ਵਾਲੇ ਬਾਹਰੀ ਟ੍ਰਾਂਸਮਿਸ਼ਨ ਮੈਨੀਫੋਲਡ ਵਿੱਚ LNG (ਤਰਲ ਕੁਦਰਤੀ ਗੈਸ) ਨੂੰ ਕੱਟੇ ਹੋਏ ਪਾਈਪ ਦੇ ਮੂੰਹ ਤੋਂ ਬਾਹਰ ਕੱਢਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਅਤੇ LNG ਐਟੋਮਾਈਜ਼ਡ ਏਅਰ ਪੁੰਜ ਅਤੇ ਹਵਾ ਦਾ ਮਿਸ਼ਰਣ ਜਦੋਂ ਇਗਨੀਸ਼ਨ ਊਰਜਾ ਸੰਭਵ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਤਾਂ ਬਲਨ ਪੈਦਾ ਕਰਦਾ ਹੈ।

ਹਾਦਸੇ ਦਾ ਅਸਿੱਧਾ ਕਾਰਨ

ਗਲਤ ਵਾਲਵ ਆਈਸੋਲੇਸ਼ਨ ਵਿਧੀ, ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਜੀਨੀਅਰ ਜਾਂਚ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਅਤੇ ਸੰਚਾਲਨ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਲਈ ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਟਰਲਾਕ ਦੇ ਉਪਬੰਧਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਗਰਮ ਕੰਮ ਕਰਨ ਦੀਆਂ ਸਥਿਤੀਆਂ ਨੇ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕੀਤੀ ਹੈ ਕਿ ਨਾਕਾਫ਼ੀ, ਨਾਕਾਫ਼ੀ ਸੁਰੱਖਿਆ ਜੋਖਮ ਚੇਤਨਾ ਅਤੇ ਨਿਯੰਤਰਣ, "ਛੋਟੇ ਕਾਰੋਬਾਰੀ ਮਾਲਕ ਵੱਡੇ ਠੇਕੇਦਾਰ" ਕਿਰਤ ਉਤਪਾਦਨ ਸੰਗਠਨ ਮੋਡ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਉਤਪਾਦਨ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਸਥਿਤੀ ਤੱਕ ਨਹੀਂ ਪਹੁੰਚਦਾ, ਠੇਕੇਦਾਰ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਨਿਰਧਾਰਤ ਸਥਿਤੀ ਤੱਕ ਨਹੀਂ ਪਹੁੰਚਦਾ, ਆਦਿ।

ਜਾਂਚ ਰਿਪੋਰਟ ਵਿੱਚ ਜ਼ਿਕਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ

ਉਸ ਦਿਨ ਦੀ ਸਵੇਰ ਨੂੰ, ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਜੀਨੀਅਰ ਲਾਈ ਜ਼ਿਆਓਲਿਨ ਨੇ ਫਾਲੋ-ਅੱਪ ਜਾਂਚ ਅਤੇ ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਵਰਕ ਟਿਕਟ ਦੀ ਪੁਸ਼ਟੀ ਵਰਗੀਆਂ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਦੀ ਇੱਕ ਲੜੀ ਨੂੰ ਲਾਗੂ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ, ਪਰ ਇੰਜੀਨੀਅਰ ਸਟੇਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਦਾਖਲ ਹੋਏ ਅਤੇ ਦੂਜੇ ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਜੀਨੀਅਰਾਂ ਦੀ ਨਿਗਰਾਨੀ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ ਇਕੱਲੇ ਕੰਮ ਕੀਤਾ।

11:44 ਮਿੰਟ ਅਤੇ 48 ਸਕਿੰਟਾਂ 'ਤੇ, ਲਾਈ ਜ਼ਿਆਓਲਿਨ ਨੇ SIS ਸਿਸਟਮ ਨੂੰ ਜ਼ਬਰਦਸਤੀ ਵਾਲਵ 0301-XV-2001 ਬੰਦ ਕਰਨ ਲਈ ਚਲਾਇਆ। ਤੁਰੰਤ, ਵਾਲਵ 0301-XV-2001 ਖੋਲ੍ਹਿਆ ਗਿਆ ਅਤੇ LNG ਸਪਰੇਅ ਕਰਨਾ ਸ਼ੁਰੂ ਕਰ ਦਿੱਤਾ। 11:45 ਮਿੰਟ 00 ਸਕਿੰਟਾਂ 'ਤੇ, ਵਾਲਵ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਖੁੱਲ੍ਹ ਗਿਆ। LNG ਟੀਕੇ ਲਗਾਉਣ ਤੋਂ ਲਗਭਗ 10 ਸਕਿੰਟਾਂ ਬਾਅਦ, TK-02 ਸਟੋਰੇਜ ਟੈਂਕ ਦੇ ਸਾਹਮਣੇ ਪਲੇਟਫਾਰਮ 'ਤੇ ਅੱਗ ਲੱਗ ਗਈ। TK-02 ਸਟੋਰੇਜ ਟੈਂਕ ਦੇ ਸਾਹਮਣੇ ਪਲੇਟਫਾਰਮ 'ਤੇ ਲਿਆਂਗ ਸਮੇਤ 8 ਲੋਕ ਅਤੇ Tian ਸਮੇਤ 1 ਵਿਅਕਤੀ ਟੈਂਕ ਦੇ ਉੱਪਰ ਸੀ ਜਦੋਂ LNG ਅੱਗ ਵਿੱਚ ਫਟ ਗਿਆ।

ਰਿਪੋਰਟ ਵਿੱਚ ਕਿਹਾ ਗਿਆ ਹੈ

ਇਸ ਹਾਦਸੇ ਵਿੱਚ, ਸਿਨੋਪੇਕ ਝੋਂਗਯੁਆਨ ਪੈਟਰੋਲੀਅਮ ਬਿਊਰੋ ਕੁਦਰਤੀ ਗੈਸ ਤਕਨਾਲੋਜੀ ਸੇਵਾ ਕੇਂਦਰ, ਬੇਹਾਈ ਐਲਐਨਜੀ ਕੰਪਨੀ, ਸਿਨੋਪੇਕ ਦਸਵੀਂ ਉਸਾਰੀ, ਹੇਨਾਨ ਹੋਂਗਯੂ, ਸਿਚੁਆਨ ਯਿਤੋਂਗ, ਸਿਨੋਪੇਕ ਗੁਆਂਗਜ਼ੂ ਇੰਜੀਨੀਅਰਿੰਗ, ਕਿੰਗਦਾਓ ਟ੍ਰਾਂਸਓਸ਼ਨ ਵਿੱਚ ਗੈਰ-ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਤੇ ਗੈਰ-ਕਾਨੂੰਨੀ ਹਾਲਾਤ ਹਨ। ਉਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚੋਂ, ਸਿਨੋਪੇਕ ਦੇ ਝੋਂਗਯੁਆਨ ਪੈਟਰੋਲੀਅਮ ਬਿਊਰੋ ਦੇ ਕੁਦਰਤੀ ਗੈਸ ਤਕਨੀਕੀ ਸੇਵਾ ਕੇਂਦਰ ਨੇ ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਸੁਰੱਖਿਆ ਪ੍ਰਣਾਲੀ ਦੇ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਨਿਯਮਾਂ ਦੀ ਉਲੰਘਣਾ ਕੀਤੀ ਅਤੇ ਨਿਯਮਾਂ ਅਨੁਸਾਰ ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਦੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਸਖਤੀ ਨਾਲ ਲਾਗੂ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ। ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਜੀਨੀਅਰ ਲਾਈ ਜ਼ਿਆਓਲਿਨ ਨੇ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਓਪਰੇਸ਼ਨ ਟਿਕਟ ਦੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪੂਰੀ ਹੋਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਲਾਜ਼ਮੀ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਓਪਰੇਸ਼ਨ ਕੀਤਾ ਅਤੇ ਕੋਈ ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਨਹੀਂ ਸੀ।

ਇੱਕ ਖਾਸ ਪੇਸ਼ੇ ਦੇ ਰਸਾਇਣਕ HSE ਮਾਹਿਰਾਂ ਦੇ ਇੱਕ ਸਮੂਹ ਨੇ ਹਾਦਸੇ 'ਤੇ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਤੌਰ 'ਤੇ ਚਰਚਾ ਕੀਤੀ। ਹਰੇਕ ਮਾਹਰ ਦੇ ਭਾਸ਼ਣ ਦੇਖਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਮੈਂ ਬਹੁਤ ਕੁਝ ਸਿੱਖਿਆ। ਇੱਥੇ ਵਿਸ਼ਲੇਸ਼ਣ ਅਤੇ ਸਾਰ ਹਨ:
1. ਇਹ ਹਾਦਸਾ ਖ਼ਤਰਨਾਕ ਊਰਜਾ ਸਰੋਤਾਂ ਦੇ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਅਲੱਗ-ਥਲੱਗ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ ਵਾਪਰਿਆ। SIS ਸਿਸਟਮ ਵਿੱਚ ESD ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਬੰਦ ਕਰਨ ਦੇ ਸਿਸਟਮ ਦੇ ਤਰਕ ਵਿੱਚ ਸਮੱਸਿਆਵਾਂ ਸਨ, ਅਤੇ ਬਲਾਇੰਡ ਪਲੇਟ ਪੰਪਿੰਗ ਕੋਈ ਭੂਮਿਕਾ ਨਿਭਾਉਣ ਵਿੱਚ ਅਸਫਲ ਰਹੀ। ਹੋਰ ਵੀ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਗੱਲ ਇਹ ਹੈ ਕਿ "ਸਿਸਟਮ" 'ਤੇ ਬਹੁਤ ਜ਼ਿਆਦਾ ਭਰੋਸਾ ਨਾ ਕਰੋ, ਕਿਸੇ ਵੀ ਸਿਸਟਮ ਦੇ ਅਸਫਲ ਹੋਣ ਦੀ ਸੰਭਾਵਨਾ ਹੁੰਦੀ ਹੈ।ਲੋਟੋ(ਲਾਕਆਉਟ/ਟੈਗਆਉਟ/ਟੈਸਟ)ਜਿੱਥੇ ਵੀ ਸੰਭਵ ਹੋਵੇ ਭੌਤਿਕ ਸਬੰਧ ਦੇ ਨਾਲ। ਪੁਸ਼ਟੀ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਸਾਰੇ ਪੱਧਰਾਂ 'ਤੇ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰਮਚਾਰੀਆਂ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰ ਅਤੇ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ।

2. ਖਤਰਨਾਕ ਕੰਮ ਕਰਨ ਲਈ ਇੱਕ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਅਤੇ ਕੰਮ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਇੱਕ ਪ੍ਰੀ-ਵਰਕ ਸੇਫਟੀ ਅਸੈਸਮੈਂਟ (JSA) ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਸੀ। ਖਤਰਨਾਕ ਕਾਰਜਾਂ ਲਈ ਸਖਤ ਜਾਂਚ ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਬਿਨੈਕਾਰ ਅਤੇ ਸੁਪਰਵਾਈਜ਼ਰ ਨੂੰ ਕਾਰਵਾਈ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਸੁਰੱਖਿਆ ਮੁਲਾਂਕਣ ਨੂੰ ਸਖਤੀ ਨਾਲ ਲਾਗੂ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਅਤੇ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਪੁਸ਼ਟੀ ਲਈ ਸਾਈਟ 'ਤੇ ਜਾਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ।

3. ਦੁਰਘਟਨਾ ਜਾਂਚ ਰਿਪੋਰਟ ਬਹੁਤ ਸਾਵਧਾਨ ਜਾਪਦੀ ਹੈ, ਅਤੇ ਇੱਥੋਂ ਤੱਕ ਕਿ ਬਿੰਦੂ ਅਤੇ ਮਿੰਟ ਵੀ ਬਹੁਤ ਸਪੱਸ਼ਟ ਹਨ: 11:20 ਵਜੇ, ਟੈਂਕ ਦੇ ਨੇੜੇ ਵਾਲਾ ਪਾਸਾ ਕੱਟ ਦਿੱਤਾ ਗਿਆ ਹੈ, ਅਤੇ 11:40 ਵਜੇ, ਤੁਸੀਂ ਇੰਸਟ੍ਰੂਮੈਂਟ ਇੰਟਰਲਾਕਿੰਗ ਵਰਕ ਟਿਕਟ ਨੂੰ ਸੰਭਾਲਣ ਦੀ ਤਾਕੀਦ ਕਿਉਂ ਕਰਦੇ ਹੋ? ਦੂਜਾ, ਇਹ ਵਾਲਵ ਇੱਕ ਘੱਟ ਤਰਲ ਪੱਧਰ ਦਾ ਕੱਟ-ਆਫ ਵਾਲਵ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਇਸਨੂੰ ਕਦੋਂ ਅਤੇ ਕਿਵੇਂ ਬੰਦ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ? ਬਹੁਤ ਸਾਰੇ ਲੋਕਾਂ ਨੂੰ ਵਾਲਵ ਬੰਦ ਕਰਨ ਦੀ ਸਮਝ ਨਹੀਂ ਆਈ ਤਾਂ ਜੋ ਇੰਜੀਨੀਅਰ ਨੂੰ ਵਾਲਵ ਨੂੰ ਦੁਬਾਰਾ ਬੰਦ ਕਰਨ ਦੀ ਤਾਕੀਦ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕੇ। ਵੇਰਵਿਆਂ ਬਾਰੇ ਬਹੁਤ ਸਾਰੇ ਸਵਾਲ, ਪਰ ਕੋਈ ਫੋਕਸ ਨਹੀਂ, ਕੋਈ ਧਾਗਾ ਨਹੀਂ। ਇਹ ਸਮਝਣਾ ਔਖਾ ਹੈ।